Title: Allegato A
Author: Mingozzi Anna Maria
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Allegato A) Modello manifestazione di interesse

Spett.le        COMUNE DI CASTEL DI SANGRO
Corso Vittorio Emanuele II, 10 
67031 Castel di Sangro (AQ) 
PEC: comune.casteldisangro.aq@pec.comnet-ra.it

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA BANDO DI GARA, DI IMPORTO INFERIORE ALLA SOGLIA COMUNITARIA, PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER IL COMUNE DI CASTEL DI SANGRO PER IL PERIODO 01/01/2027 - 31/12/2029

Il/la sottoscritto/a ……………………………………… nato/a a ……………………………….il ………………..in qualità di  …………………………………………     dell’operatore economico ……….……………………………….. con sede legale in ………………………… con codice fiscale n. ……………………………….con partita IVA n. …………………………..PEC ………………………… e-mail …………………………………… Telefono …………………………..

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitato alla procedura negoziata sopra specificata in qualità di: 

☐	impresa singola; 
☐	consorzio ☐stabile 	☐ ex art. 65, comma 2, lett. b) D.Lgs. n.36/2023;
☐	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e ……………………………………;
☐     capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	…………………………………………………………………………………………….;
☐  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	…………………………………………………………………………………………………..;
☐  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
☐	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………….;
☐	impresa aggregata ………………………………………………………aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….…………………………………………………………………….;

Il sottoscritto, nella qualità innanzi indicata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dall’art.76 del citato DPR, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione

DICHIARA
Per i requisiti di ordine generale: 
a)	che la propria persona e l’impresa rappresentata non si trovano in alcuna delle situazioni di esclusione di cui agli artt. 94, 95, 96, 97 e 98 del d.lgs. 36/2023 e s.m.i.;
b)	che la propria persona e l’impresa rappresentata non si trovano in alcuna situazione determinante il divieto a contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi della vigente disciplina legislativa;
c)	che non sussistono le condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 30.01.2001, n. 165, introdotto dall’art. 1, comma 42, lettera l della Legge 190/2012;

Requisiti di ordine professionale: 
d)	che l’impresa è iscritta alla Camera di commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della di_________________ (N. REA _________________) (oppure in uno dei registri professionali o commerciali istituiti presso altro Stato) e che l’oggetto sociale dell’impresa risulta coerente con l’oggetto dell’affidamento;
e)	che l’impresa è iscritta dal ________________ al RUI Registro Unico degli Intermediari di cui all’art. 109 e seguenti del D.Lgs. 209/05 (Codice delle assicurazioni private), per l’esercizio dell’attività di broker assicurativi in qualità di intermediari che agiscono su incarico del cliente e senza poteri di rappresentanza di imprese di assicurazione o di riassicurazione;

Requisiti di capacità tecniche ed economiche: 
f)	di avere in corso una polizza assicurativa a garanzia della responsabilità professionale verso terzi dell'impresa nonché dei suoi dipendenti e/o collaboratori anche occasionali con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di tenere in essere detta polizza, o altra equivalente, per tutta la durata dell'incarico;
g)	di avere effettuato negli ultimi dieci anni, dalla data di pubblicazione del presente avviso, incarichi di intermediazione per enti pubblici e/o privati, tra i quali siano inclusi almeno 3 enti pubblici;
h)	di avere effettuato nei migliori tre anni del quinquennio precedente una raccolta premi pari ad un importo di almeno € 200.000,00;
i)	di essere consapevole che, nel caso di richiesta di partecipazione in raggruppamento temporaneo, già in questa fase di manifestazione di interesse deve essere indicata la composizione del raggruppamento e quindi l'istanza deve essere opportunamente compilata e firmata digitalmente da ciascun partecipante, indicando gli estremi dell'impresa mandataria e di quelle mandanti, con l’indicazione del possesso dei rispettivi requisiti attestanti nel complesso la qualificazione minima richiesta;
j)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
k)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
l)	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento europea n. 679/2016, inserita all’interno dell’avviso pubblico;

Si allega copia della visura camerale o dell’iscrizione presso registri.

Firma digitale del sottoscrittore