ALLEGATO “A” ALL’ISTANZA PER RILASCIO DI ATTESTAZIONE DI IDONEITÀ ALLOGGIATIVA
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i.)

Il/La sottoscritto/a,

Cognome   	

Nome   	

Nato/a il  |    |   | |    |   | |    |   |   |   |  a  					  Prov.  |    |   |  Stato di nascita  					  Codice Fiscale |    |   |   |    |   |   |   |   |   |   |   |__|   |   |   |   |	Residente a:  			  Prov.  	in:  		n.  	CAP:  		 (compilare se Ente o Società): in qualità di  				

della società/ente  	

con sede in  	

iscritta al registro delle imprese di  	

al n.  	

P.IVA  		 Mail:   	@  		
Telefono |    |   |   |   | |__|   |   |   |   |   |   |	Cellulare |   |__|   | |    |   |   |   |   |   |__|

CONSAPEVOLE
- che ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti
dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
- che ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., fermo restando quanto previsto dall'articolo 76, qualora dal controllo di cui all'arti- colo 71 (controlli dell’amministrazione sulla veridicità della dichiarazione) emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichia- rante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

- in qualità di	proprietario	comproprietario	usufruttuario dell’alloggio sito in Castel di Sangro, in

via / corso / piazza :   	n.  	int.:  	scala:  	piano:  	

NUI:  	Identificato al N.C.E.U. al Foglio:  	N.  	

Sub:  	Cat A/  	

DICHIARA

- di essere consapevole che il/la signor/a   		intende presentare istanza di Idoneità  Alloggiativa, in riferimento all’alloggio sopra indicato, per n.  	       persone complessive (numero componenti  residenti anagraficamente più eventuali nuovi ospiti), e di essere stato informato nei dettagli del contenuto  dell’istanza  stessa;
- di essere a conoscenza che il richiedente deve incaricare un tecnico abilitato  che, a seguito di sopralluogo, rediga una scheda attestante la conformità dell’alloggio ai requisiti igienico-sanitari e di idoneità abitativa, e che la Città
opererà una successiva verifica dei requisiti finalizzata  all’eventuale  rilascio dell’attestato richiesto.

Informativa sul trattamento dei dati personali art. 13 Regolamento UE 2016/679
Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato ai sensi del Regolamento UE 2016/679, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo   al trattamento dei dati personali (GDPR), e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., in merito al trattamento dei dati personali, anche particolari, volontariamente forniti e necessari per l'intervento pubblico richiesto, avendo preso visione dell’informativa (ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679) pubblicata sul sito del Comune di Castel di Sangro all’indirizzo: 
https://www.comune.casteldisangro.aq.it/comune/struttura-organizzativa/protezione-dati-personali.html.

Data ___/___/_____
Firma (per esteso) _______________________________________

(allegare fotocopia del documento di identità e del codice ﬁscale)

Specificare se l’istanza è firmata dal 	procuratore; 	curatore / tutore 	amministratore di sostegno del richiedente:

Cognome:  	

Nome:  	
(allegare fotocopia della procura / atto di nomina)